Вертикализаторы, реклинаторы, супинаторы и прочие туторы. Что общего? III

Попробуем сформулировать общие принципы работы с туторами.

1. Надо следить за тем, чтобы с помощью тутора не ослабить и без того слабые функции.

Типичный пример -- мышцы поддерживающие свод при стоянии в вертикализаторе.

Человек вообще не приспособлен для длительного стояния, поэтому для всех стоячих профессий характерны проф. заболевания стоп.

Младенцы нормально тренируют стопы с первых дней жизни и набирают время стояния очень постепенно.

Для не прошедшего весь этот путь ДЦП-нка даже с самыми замечательными стопами вертикализатор создает значительную угрозу не только "засыпания" всех подошвенных рефлексов, но и стопных деформаций, если не проводить активную профилактическую работу.

2. Надо стремиться к тому, чтобы во время занятия блокировался одномоментно только один сустав.

Это позволяет налаживать без такой блокады трудно осваиваемые кординации.

Например в том же вертикализаторе (переднем) можно зафиксировать голени (наклонив их вперед примерно до носков и, обеспечив необходимую опору сзади, присаживаться и вставать.

(Таким образом можно преодолеть одну из критических для ДЦП-ят проблем с освоением выноса вперед от опоры тазобедренных суставов при ходьбе).

3. Акцент на одно единственное положение создаваемый тутором требует, как правило, активной работы по поддержке других функциональных положений.

Иначе возникает угроза снижения доступных объемов движения и их обеднения.

4. Осваивать тутор надо в любом случае очень постепенно.

Обычные времена поначалу составляют зачастую всего 1-2 минуты, т. е. только одели -- уже снимаем.
Лучше с этого начинать в любом случае.

Потом 10-15 минут, но стремиться надо к 3-4 часам в день.
(Мы здесь не про ночные варианты).

Эти 3-4 часа подразумевают большое количество пауз, вовсе не раз в час, если функциональная нагрузка в туторе постоянна.
Например это вертикализатор.
Если это скажем тутор на запястье, то все проще.

Проведите на себе небольшой эксперимент.

Встаньте оперевшись спиной на стенку, возьмите в руки любимую книжку, засеките время и, запретив себе переминаться с ноги на ногу и отклонять тело от фиксированного положения, почитайте в удовольствие.

Положение очень близкое к тому, в котором оказывается ДЦП-енок в вертикализаторе.
С той только поправкой, что вы наверно без всяких существенных проблем можете полдня вообще не присаживаться, т.е. раз в 100 его повыносливее в этом положении.

Думаю Вы очень скоро с удивлением обнаружите почти непреодолимое желание хоть как-то подвигаться, но ни-ни, нельзя, честно не шевелимся.

Вскорости Вы заметите, что Вам стало очень сложно заниматься текстом.
Есть гораздо более важные события, которые требуют Вашего внимания.
Это и неприятные ощущения в ногах и нарастающее, трудноусмиряемое желание подвигаться.
Не до чтения.

(Я очень часто испытываю большое желание засунуть некоторых граждан в рекомендуемые ими приспособления на рекомендуемые ими времена.

Бывает и другое желание -- заставить их самих раз десять подряд засунуть ДЦП-енка в вертикализатор, затем из него в кресло, затем положить на пол, обратно в кресло и из него в вертикализатор.
И ребеночек должен быть не мелкий и не простой.

Думаю подавляющее большинство разного рода приспособ и связанных с ними методик быстренько перестали бы рекламировать.
По моим прикидкам минимум 9/10).

Таким образом Вы убедитесь, что находится в фиксированном положении стоя на ногах больше 10 - 15 минут и Вам не просто.

Ребенок, который вообще стоять не умеет испытывает гораздо большие трудности, на которые никто не обращает внимания.

Результатов обычно два -- депривация и игнорирование.

Ребенок перестает видеть во взрослых людей, к которым можно обратиться с проблемами, и способных адекватно реагировать на его переживания. В список таких людей для начала попадает занимающийся с ребенком человек, но обычно этот список быстро расширяется.

Приложив, как правило, немаленькие усилия, часто, но не всегда, можно восстановить некоторое доверие к людям, но память о пережитом остается на всю жизнь.

Это про депривацию, которой по опыту помогают в той или иной степени обзавестись большинству интенсивно леченых ДЦП-ят.

Но может быть еще хуже -- привычное игнорирование, тоже регулярно встречающееся.
Ребенок просто перестает обращать внимание на то, что там происходит с его телом.
Ну и естественно активно пользоваться игнорируемой частью тела.
Со всеми вытекающими последствиями в виде усугубления картины пареза.

На практике большинство, как уже говорилось, разработчиков вертикализаторов вовсе не задумывались о том, как человек должен в их изделие попадать и как из него выбираться.
Зачастую на одного ребенка нужны для этого три взрослых.

Поэтому первым признаком приличности вертикализатора является возможность присаживания прямо в нем, без чего употребимость этих предметов резко затруднена а любом случае.

Ведь первичные времена стояния в некоторых случаях ограничиваются буквально десятком другим секунд, после чего надо сесть.

Я уже не говорю, о том, что многие элементы фиксации, в том числе массово применяемые, просто причиняют дискомфорт.

Типичный пример -- везде прописанный угол в 90 градусов между сидением и спинкой инвалидных кресел.

Это при том, что отлично известно из эргономики, что человек нормально его переносит очень ограниченное время.

Именно поэтому вся мебель для длительного сидения не инвалидов имеет гораздо больший угол между сидением и спинкой.
См. автомобильные, самолетные и пр., в том числе сидения для космонавтов.

Только инвалиды должны маятся в заведомо неприемлемых условиях.

Конечно они как-то пытаются выкручиваться, обычно просто несколько съезжая вперед и создавая таким образом приемлемый угол в тазобедренных суставах, но ... ценой неизбежных неприятностей с поясницей и не только.

Некоторые особо умные производители делают спинку инвалидных кресел отклоняемой назад, но ... при остающемся горизонтальным положении сидении, что только усугубляет проблему.

5. Ну и напоследок надо сказать, что туторы зачастую ничем не заменимые в работе приспособления, которые в виде минимума могут значительно повысить эффективность занятий.

Вертикализаторы, реклинаторы, супинаторы и прочие туторы. Что общего? II

Таким образом "японская версия" реклинатора, ничего не поддерживая, только актуализирует бессознательное напряжение, позволяя произвольным образом от него отказаться в пользу нужного.

Эта форма использования ортопедических приспособлений, в наибольшей степени отвечает смыслу слова тутор, (более правильно наверно тьютор, слово то английское: tutor, но уж так выросло) -- надзиратель, советник, репетитор, воспитатель.

Их, английское, значение слова напоминает, что тутор может помочь только направляя и поддерживая собственную активность опекаемого.
(Случай замещения функции мы не рассматриваем).

Слишком строгий воспитатель может эту самую собственную активность опекаемого полностью парализовать или даже извратить.

Такой результат достаточно легко получить например в вертикализаторе.

Действительно, ведь вертикализатор не требует вообще никаких напряжений разгибателей коленей и бедер для поддержания вертикального положения (назовем это гиперопекой), нарушая важнейшую, рефлекторную, парадигму: стоишь -- держись на ногах.

Кроме того вертикализатор не позволяет смещать таз относительно площади опоры.
Между тем мы используем такое смещение и для того, чтобы сохранить проекцию центра тяжести на месте (например при боковых наклонах корпуса) и для переноса веса с ноги на ногу.
Движения таза при этом противоположны.

Выученный вертикальному положению с помощью вертикализатора человек ничего не знает, или легко забывает про эти координации, при ДЦП и без того проблемные, и всячески стремится воспрепятствовать боковому смещению тела как недопустимому. (Назовем это результатом гиперконтроля).

Получается парадокс: с одной стороны забывшие о своих обязанностях ноги надо все время контролировать, иначе они могут в любой момент "сложиться", а с другой -- любое отклонение от единственного выученного в вертикализаторе положения крайне затруднено.

Теперь, опираясь на понимание чего в туторах плохого, попробуем приспособить их к делу.

(Сразу надо заметить, что это было бы намного проще, если бы производители делали туторы не только жесткими или шарнирными, а еще и управляемо упругими, способными не только предотвратить нежелательное движение, но и поддержать желательное).
Но нету к сожалению таких).

Например хорошо сделанный "сапожок" может здорово помочь избавиться от избыточного тонуса в камбаловидной мышце, так отравляющего жизнь многим ДЦП-ятам, удерживая их на эквинусе.

Для этого достаточно в нем ходить (в индивидуально сделанном, с выведеной в правильное положение стопой!).

Надежно обеспечивая стабильный угол в голеностопе он просто лишает камбаловидную мышцу всякой работы и ее возбудимость и тонус довольно быстро падают.

При этом заодно к сожалению перестают работать и тыльные сгибатели стопы, впрочем как и все прочие мышцы стопу обслуживающие.
Кроме икроножных, которые находят себе занятие в заботе о коленях.

Таким образом туторы всегда, помогая решить одну проблему, создают другие, которые нужно обязательно осознавать и отрабатывать.
Естественно в свободное от туторов время выполняя соответствующие упражнения.

Например в данном случае понадобятся как минимум занятия "утюгом" (возим стопу сидящего ребенка в разных направлениях, "утюжим"), и занятия на качалке "пол-полена" ( полуцилиндр диаметром порядка 20-25 см), с помощью которых можно и подошвенные рефлексы поддержать и мышцы стоп и голеней.

Продолжение следует.

Вертикализаторы, реклинаторы, супинаторы и прочие туторы. Что общего?

Все средства поддержки правильного положения тела, как и любое лекарство, вовсе не лишены способности приносить вред.

Как и для прочих лечебных средств их бесполезность, полезность, или вредность определяется правильной или неправильной "дозировкой" и режимом "приема".
Которые должны подбираться индивидуально.

Такой подбор обычно ложится на плечи родителей, не имеющих ни соответствующих знаний, ни навыков, ни опыта, и посему способных лишь случайно попасть в терапевтический зазор между бесполезностью и вредностью.

(Говорим мы здесь только о правильно назначенных и правильно сделанных предметах).

Попробуем обсудить общие для всех этих предметов свойства и сформировать представление как можно подходить к их использованию.

Основное назначение всех этих средств -- обеспечивать физиологическое положение в тех случаях, когда самостоятельно его поддерживать не удается.

Фактически это -- протезирование, заместительная терапия, понятно, что в ряде случаев единственно возможная.

Но при ДЦП (и не только) достаточно часто те же приспособления используются не с заместительными, а с учебными целями, т. е. для развития и укрепления слабой функции.

Есть и еще один вариант "использования" ортопедического изделия -- патогенный.
Замещение слабой или отсутствующей функции патологической.

Попробуем разобраться как это получается?

Вариантов множество, в общем случае можно сказать, что функциональные напряжения вместо развития могут слабеть, а вместо них формируются и крепнут патологические.

Например всеми любимые супинаторы могут придать стопе функциональное положение только подпирая ее в подъеме и создав таким образом возможность опоры в этом месте.

Достаточно часто эта возможность начинает таки активно использоваться.
А для этого нужно напряжение мышц, вальгирующих стопу, которые являются соответственно антагонистами мышц, свод образующих и поддерживающих.

Эти напряжения тянут за собой им нормально синэргичные, заваливающие колено внутрь.

(Всю эту координацию можно хорошо рассмотреть у лыжников при коньковом беге.
При нем, из-за перегрузки нефизиологической опорой по внутреннему краю стопы, разворачивается весь букет соответствующих напряжений.
Сравните с бегом на коньках, в которых проекция опоры в стопе правильная (естественно, на правильных коньках, неправильных в продаже полно) и "почувствуйте разницу").

Таким образом супинатор может вызвать ухудшение всех опорных и шаговых координаций.

Другой, удобный для понимания проблемы, пример.

Прислонитесь к стене, стоя к ней спиной и поставив пятки сантиметрах в пяти от нее.

Попробуйте "поиграть" давлением в стопах, перенося его от носков к пяткам и обратно.

Вы обнаружите, что стена "ловит" Вас, предотвращая падение назад при недостаточном или несвоевременном переносе давления на пятки во время раскачивания тела вперед-назад.

Таким образом, если у человека слабоваты напряжения тыльных сгибателей стоп (или они медленно развиваются), то стена поможет их "накачать".

Если при каждом падении спиной на нее пытаться от него удержаться, и отрывать тело от стены тоже напряжением этих мышц.
А если просто стоять прислонившись, то напряжение тыльных сгибателей вообще не требуется.

Более того, для большей устойчивости, можно держать постоянное напряжение в подошвенных сгибателях, которое поможет тыльным вообще забыть, что они умеют напрягаться.

Еще один и последний пример -- реклинатор.

Смысл его в том, чтобы, удерживая плечи отведенными назад, обеспечить более правильную осанку, с более прямым положением головы и меньшим кифозом.

Это возможно.
Если не упираться в реклинатор как в рюкзак.
Не напрягать, упираясь в него, грудные мышцы и сгибатели грудного отдела позвоночника, втягивая при этом голову в плечи.

Что происходит сплошь и рядом.

Поэтому очень многие родители видят быстрое ухудшение, а не улучшение осанки с началом использования реклинатора и естественно от него отказываются.

(Умные японцы спокон веку пользуются 8-образной перевязью, но не из мягкого ремня, а веревочной.
Которая, при попытке упереться в нее, вызывает весьма неприятные ощущения и надежно отучает выдвигать плечи вперед.
Если использовать такую, веревочную, восьмерку разумно, начав с ее совершенно свободного накладывания, и лишь очень медленно укорачивая, то можно получить отличные коррекционные результаты, но к сожалению, не у ДЦП-ят, а у сознательно стремящихся выправиться подростков, которым она будет надежно свидетельствовать о каждом нарушении осанки).

Продолжение следует.

Подготовка к перешагиванию на руках.

Перешагивание на руках бывает очень не просто получить.

Важнейшие ограничители на входе:
плече-лопаточный блок и нестабильность лопатки.

Первый означает, что плечо (не надплечье!) двигается вместе с лопаткой.
Вторая, означает, что мускулатура, определяющая положение лопатки, не справляется со своими задачами.

Прежде чем ехать дальше надо разобраться с этими проблемами, если они есть, но это очередная "отдельная тема", а пока мы считаем, что их нет.

Вначале освоим упражнение, а потом разберемся зачем и почему.

Начнем с маленького эксперимента на себе.

Вспомним позу лежащего стрелка. (Сейчас то и дело биатлонистов показывают).

Ноги широко разведены коленями наружу.
Руки опираются на локти несколько впереди плеч.

Ружье нам не понадобится, просто соединим кисти.
Соединенные кисти положим на пол.

Теперь заваливаем корпус на бок не отрывая локтей от пола.
"Нижняя" рука должна полностью выпрямиться.
Подбираем положение рук с нескольких попыток так, чтобы такие переваливания с боку на бок стали удобны.

Стараемся ноги удержать коленями в стороны, хотя это не у всех может получиться легко.
Имеет смысл попробовать тогда ноги согнуть в коленях и соединить стопы.
(Кому-то из ДЦП-ят их придется придерживать, а кому-то и связывать поначалу.
Не веревкой конечно, вполне удобен длинный шарф.
Между колен тоже что-то может понадобится запихивать.).

Голову заносим в сторону.
Можно ее положить на нижнюю руку.

Осваиваемся в переваливаниях с боку на бок.

Присматриваемся к тому, что у нас получается.

В первую очередь вполне ощутимы натяжения, возникающие в боковых положениях, в то время как среднее достаточно удобно.
(Это из-за выдвинутых вперед локтей.
Удерживающее их напряжение грудных мышц заодно помогает держать голову).

Перевод в боковое положение легко осуществим несколько непривычными, но простыми движениями руками.
С их же помощью вполне успешно можно вернуться в среднее положение.

Теперь попробуем заносить голову в сторону подальше, позволяя локтю "верхней" руки подниматься в воздух.

В некоторый момент окажется, что от дальнейшего заваливания удерживает только нога со стороны "нижней руки".

Ее усилием легко вернуть себя в среднее положение.

Осваиваемся с этой версией.

По дороге обнаруживаем, что вернуть себя в среднее положение можно и подъемом ноги со стороны "верхней" руки, а рука эта мжет быть вообще свободна, ей можно делать, что угодно, в то время как "нижняя" может оставаться совершенно пассивной.

Итого.

1. Простыми движениями рук можно скрутить корпус так, что одна рука освобождается от опорной функции.

2. Умение скручивать корпус, при этом не требуется.

3. Опора переносится на одну руку.

4. Возникает опора на одну ногу.

5. Ноги могут взять на себя управление положением тела, особенно если оно научилось удерживать состояние скрученности.

6. Если научиться чередовать приподнимание локтей, то до бокового переступания осталось чуть-чуть.

Обычно достаточно показать ребенку к чему оно приводит
(во время такого переступания немного подталкивая его в сторону и помогая ставить локти каждый раз в новое положение),
как дети проявляют большой энтузиазм в дальнейшем овладении таким боковым переступанием, которое является нормальной первой формой ползания.

На этом этапе надо максимально уменьшить трение тела и ног по полу.
(Простейший способ -- одеть ребенка до подмышек в мусорный пластиковый мешок или разрезать дно большого пакета с ручками и одеть его как сарафан).

7. Натяжение и давление мощные организаторы движения.
В данном случае они сильно помогают освоить и удержание торсии и управление положением тела ногами, и согласование плечевого и тазового поясов.

8. Если еще немного поиграть, то можно обнаружить и возможность, оставаясь в опоре на локтях и скручивая корпус, переваливать таз, поднимая одну ногу в воздух.
(В версии и согнутыми ногами это гораздо легче, особенно если между коленей подушка, да еще немножко помогать).

9. Дальше можно доиграться до того, что в воздухе оказывается и рука и противоположная нога.
(У Вас то сразу получится, а вот у ДЦП-енка почти наверняка нет, торсионное напряжение нужно уже иметь весьма приличное).

Все эти игры гораздо легче, чем аналогичные на четвереньках, и гораздо более адекватные, в смысле логики последовательного развития.

Норма обязательно проходит через различные их варианты, а ДЦП-ята обычно не могут к ним без посторонней помощи даже подступиться.

Но без них нет нормального выхода
ни на опору на две руки,
ни на одну руку,
ни на одну ногу;
ни на согласование напряжений в плечевом и тазовом поясе,
ни на синхронизацию поясных напряжений с торсией.

В общем весь базовый "боекомплект" необходимый как для ползания так и для ходьбы может добываться здесь, в играх в этой позиции, отлично обеспеченный сенсорными организаторами, но ДЦП-ят к нему обычно не подпускают, требуя, чтобы они встали на четвереньки и поползли исключительно чудесным образом.

Крайне важным обстоятельством является и возможность постепенно сформировать в этих играх высокий тонус мышц спины в грудном отделе, необходимый для правильного продольного ползания.

Посмотрите как ползает норма.

Если представить себе ребенка, правильно стоящего на четвереньках, поставленным в вертикальное положение с сохранением формы позвоночника, то окажется, что он очень глубоко прогнут вперед практически ровной дугой, а голова так запрокинута назад, что лицо смотрит вверх.
Тонус мышц спины при этом настолько высок, что опора на руки не мешает ему удерживать этот прогиб.

Затем, когда ребенок осваивает сидение, эти напряжения в спине берут на себя задачу удержания рук в воздухе.
Они не позволяют плечевому поясу сползать вперед-вниз, обеспечивая фундамент для развития манипуляции.

Письмо при ДЦП. Часть VI. Учимся не держать V.

От подобной, штамповочной по сути, деятельности, характерной особенностью которой является определение положения инструмента в руке, а потом сопротивление изменению его положения, надо перебираться к разнообразным формам движения через сопротивление.

Собственно мы этим уже занимались перемешивая тесто или вырезая листики, но теперь мы хотим более сложные захваты и активные внутрикистевые движения.

Тесто для этого уже не подходит.

Удобный материал -- намазанный на фанерку тонким слоем пластилин который легко процарапывается тем же шилом или вилкой.
(Конечно лучше бы воск, если есть)

Вилка хороша тем, что след оставляемый ей сильно зависит от ее положения, явно приглашая поиграть с ним.
Эти измерения положения вилки в руке во время движения нам и нужны.

То, что практически при этом возникает множество неудобных захватов очень хорошо, и то, что их надо то и дело менять -- тоже.

Тут все зависит от вашей изобретательности.

Поиграв в подобные игры, используя всевозможные захваты, можно понять какой из них у ребенка наиболее пластичный и выходить уже на собственно графическую деятельность.

Но имея в виду как первостепенную задачу отладки захвата и подбора инструмента, который будет для нее использоваться.

Поэтому основное внимание уделяется занятию движением, а графический след является, довольно долго, "побочным продуктом", хотя очень важным и нужным.

Здесь мы уже выходим за рамки темы.

Материалов которые могут помочь двигаться дальше пока немного.

Это в первую очередь текст Опыт формирования у ребенка с ДЦП навыков, необходимых для овладения скорописью.
Другой вариант скачивания (найти название в списке).
Полезный для ознакомления как со своеобразием проблем с которыми сталкивается ДЦП-енок в графической деятельности вообще и в письме в частности, так и с возможными подходами к их решению.

Фотографии (доступные в "Пикасе") графических результатов некоторых занятий по коррекции захватов.
Могут быть полезны и некоторые другие фотографии из соседних альбомов.

Есть еще некоторый запас недоделанных текстов на эти темы.

Как только, так сразу выложу в теме "Про письмо. Тексты".