простотак: разработка

Надколенник, "коленная чашечка" при некоторых формах пареза постепенно уезжает вверх, вплоть до выхода из сустава.

Происходит это из-за медленно развивающегося удлинения поднадколенникового (вот ведь великий и могучий, все терпит!) сухожилия.

Растягивается это сухожилие из-за высокого тонуса четырехглавой мышцы (причины которого мы здесь обсуждать не будем), который надо контролировать и отрабатывать, чтобы предотвратить укорочение поднадколенникового сухожилия.

Технология простая.

Сначала на себе.
Садимся на стул, подопытную ногу несколько разгибаем в колене, примерно градусов до 120.
Наклоняемся вперед, и основанием ладони пробуем отжать коленную чашечку вниз.
Обнаруживаем, что в некоторых, разумных, пределах она легко смещается.

Теперь на ДЦП-енке. (Если человек лежит, то ногу просто надо во что-то упереть или подложить что-то подходящее под колено).
Может обнаружиться, что чашечка фиксирована в верхнем положении, а может быть и существенно смещена вверх.

Простейшее действие, удержание не очень большого, но достаточно длительного давления, обычно позволяет преодолеть тонус и сместить чашечку вниз.

Это действие может предотвратить постепенное укорочение тканей над надколенником, из-за которого растягивается поднадколенниковая связка при сгибании колена.

Обычная профилактика такого растяжения: запрет сидения на корточках и на пятках, поэтому имеет смысл, но не решает первичную проблему и не всегда возможна и достаточна.

6 января 2009 г.

Пара слов про тазобедренные.

Контрактуры, и просто укорочения тканей, сильно отравляют жизнь ДЦП-эшникам, буквально связывая им ноги.

Как-то так принято сильно налегать на аддукторы, ну на камбаловидные мышцы, да и все пожалуй.

Общей картины функциональных минимумов объемов движения, как их поддерживать и где брать, какими занятиями, никому не объясняют.

Это еще одна "отдельная тема".

Когда на элементарных функциональных пробах показываешь, что человеку просто некуда шагать, нету у него потребного для шага объема движения, ноги надежно связаны укорочениями, это обычно вызывает большое удивление даже у вроде многоопытных людей.

Показать то легко, а вот разрабатывать ... .
Лучше бы не запускать.

Но хотя бы вовремя сказать родителям, что надо бы отработать таки классическую укладку на боку в шаговом положении и в ней регулярно полеживать, уж если всякое другое не получается, оказывается, как правило, некому.

Мышцы и связки ног -- прочная штука и силы противостоящих им
мышц очень часто не достаточно для самостоятельной разработки не только у ДЦП-шников, но и у так называемой нормы.

В результате, как я уже говорил если чего и тянется, так не то, что нужно.

Типично например растяжение подошвы вместо камбаловидной мышцы.

Впечатление такое, что людям перестали объяснять, что стопа-качалка -- гораздо более тяжелая деформация чем эквинус.
Угадайте с трех раз почему?

Но вернемся обратно к нашим тазобедренным.

С ними много чего можно сделать, если обратить внимание, что нагрузку при разработке ноги можно создавать другой ногой и весом тела.

Это пожалуй еще одна "отдельная тема", но таки разберем здесь один пример -- ограничение разгибания.

Его можно разрабатывать таким образом:

Сесть на пол, согнуть одну ногу в колене и прижать обеими руками к плечу, другую вытянуть и, желательно, нагрузить утяжелителем. (Закрепить ее не удастся, она довольно сильно будет ездить вперед назад при выполнении упражнения).

Теперь ложимся и садимся, оставляя спину круглой (придется и живот напрягать, иначе таз будет "отгибаться"), а согнутую ногу прижимая руками к плечу.

Присаживания вначале разогревают, а затем и утомляют сгибатели бедра, а укладывания их растягивают.

Такой версии оказывается достаточно для разработки вплоть до "терминимума" в 10-20 градусов разгибания в бедре с прямой поясницей.
С лордозом это дает потребные для шага 30 - 40 градусов.
Но требует в конечной фазе растяжки довольно больших усилий, так как таз оказывается без опоры, которая уходит на поясницу.

Разработка в конечной фазе гораздо удобнее, если проводится с телом, лежащим на приподнятой платформе, которая поначалу не нужна.

Размеры платформы естественно зависят от размеров человека.
Она должна обеспечить положение бедра со снижением к колену градусов на 10-20 сидя.
Ну и высокую подушку надо под плечи и голову, чтобы отдыхать.

Можно заметить, что в этом упражнении требуется постоянное напряжение прямых мышц живота, а как мы уже выяснили, многие граждане с ним не умеют дышать.

Поэтому !внимание! вначале, пока не освоено заднее и боковое дыхание, ложимся и садимся на одном выдохе.
Затем сидя вдыхаем раз - другой - третий, и опять ложимся и садимся на выдохе.

В этой позиции легко помочь тянуться, подгружая ноги упором в колени, ну и помогая присаживаться, если надо.

Освоив эту версию можно перебраться к основной схеме реализации принципа "разделяй и властвуй" -- к растяжке в положении стоя на одном колене.

В этой позиции, если разогнуть "переднюю" ногу в колене, возникают условия для разработки как сгибания так и разгибания бедра, но позиция эта не проста, это очередная "отдельная тема".

Здесь скажу лишь, что заниматься в ней растяжкой надо с опорой на руки (два стула) и освоить ее -- мечта в работе с ДЦП, но прыгать в нее с разбегу не стоит -- нужно уже иметь стабилизированные при опоре на одно колено таз и поясницу.

29 ноября 2008 г.

Письмо при ДЦП. Часть VI. Учимся не держать II.

Продолжаем про остаток хватательного рефлекса.

Судя по поведению младенцев во время кормления, когда они так и норовят за что-нибудь схватиться, хватательный рефлекс сильно связан с оральными (ротовыми).

Поэтому видимо очень часто, одновременно с активностью хватательного рефлекса, наблюдаются проблемы с речью.
Так что гасить его надо не только для того, чтобы ручку лучше держать.

Если обсасывать и облизывать собственные руки ребенку почему-либо не нравится, (например по возрасту), то есть конечно и другие инструменты.

Простейший из них -- толстая деревянная нелакированная палка, которую надо вложить в руки ребенка и возить туда-сюда и/или проворачивать. Под тем или иным предлогом, или без оного.

Массивное раздражение ладоней является сильной провокацией рефлекса, но если ребенок чувствует свою заинтересованность в движениях палки, то старается ее не схватывать.

Это может быть очень сложно, даже просто невозможно поначалу.
Но если вначале обжать кисть ребенка своей рукой вокруг палки, а затем уменьшив давление, чуть провернуть и снова обжать, а то и просто активно тереть руку ребенка снаружи, а палку проворачивать медленно, то часто номер удается даже при исходно очень высоком рефлексе.

Перебирая варианты и нащупывая рабочие, надо стремиться к тому, чтобы ребенок научился сам делать это упражнение, то есть одной рукой палку двигать в другой.
Есть несколько очевидных форм выполнения упражнения. Поэкспериментируйте.
Годится все, что помогает ребенку оттормозить рефлекс.

Успешность конечно должна быть заметна сразу, хотя может пройти довольно много времени, прежде чем проблема пропадет.

Поначалу работа с такого рода задачами должна быть достаточно интенсивной, чтобы умение справляться с ситуацией развивалось, а затем и стало привычным, но после их освоения, объем занятий может быть очень невелик.
В любом случае обычно нужно несколько месяцев для того, чтобы новый навык закрепился, поэтому главное -- пусть понемножку, но заниматься.

Вернемся к оглаживаниям.

Их, как и большинство ДЦП-шных упражнений, надо делать медленно и с обязательными паузами между движениями, тогда постепенно доступная скорость будет расти.

Постепенно, по мере улучшения регуляции сгибания-разгибания пальцев, становится доступным и оглаживание более сложных участков тела, но движение надо правильно строить.
Так, чтобы ладонная поверхность кисти полностью прилегала к поверхности тела, и от руки не требовалось никаких движений кроме сгибания-разгибания пальцев.

Обычно после этого, хотя зачастую наоборот, раньше, можно заняться движениями в запястье при сохранении формы кисти.

Часто имеет смысл освоить предварительную пассивную форму упражнения.

Соберите кисть ребенка в кулак, и, охватив его снаружи, раскачивайте, сгибая и разгибая руку в запястье.

Маленькое отступление, пару слов про пассивные упражнения.

Есть три типа пассивных упражнений:

1. Чем меньше ребенок замечает, что с его телом происходит, тем лучше.
Таким способом осваиваются новые положения.

2. Ребенок пассивно и вполне безразлично наблюдает за происходящим с его телом.
Бывает и такое нужно, например на некоторых этапах растяжки.

3. Ребенок максимально вовлекается в событие пассивного движения душевно.
Основная форма занятий для последующего овладения самостоятельным движением, после которой следует переход от пассивного к совместному движению.

У нас как раз третий случай, так что хотите пойте, хотите пляшите, хотите сказку вместе придумывайте, все ваши таланты в таких занятиях найдут себе применение, а если таковых не имеется, то придется развить.

Дело в том, что чем примитивнее движение, тем труднее придать ему содержательность для ребенка.

Сделать так, чтобы сгибание-разгибание в запястье не надоело к третьему разу бывает не просто.

А между тем именно через него открывается выход на качественно другой уровень управления кистью, потому-как основные мышцы управляющие пальцами находятся в предплечье, и при движении в запястье, при сохранении формы кисти, они все работают, и
работают согласовано.

Дальше, понятное дело, надо переходить обратно к оглаживанию, но продольному, вдоль пальцев разрабатываемой руки.

Удобно опять вернуться к предплечью, но потирая его поперек. Аналогично поперек потирается и бедро.

Все это удобно делать во время купания, если требуется вводя ритуализированно медленные фазы в которых ребенку удается принимать участие.

Естественно, что эти движения еще может понадобится состыковывать и с пронацией-супинацией и с приведением-отведением кисти, но это уже обычно проще.

Собственное тело для этих упражнений отличный, хотя и не единственно возможный тренажор. Главное побольше совместных, но как можно более доступных ребенку движений, в которых он чувствует свою заинтересованность и принимает посильное участие.

Дальше про развитие манипуляции в маневр инструментом.

Контрактуры пронаторов

Встречаются очень часто.
Обычно являются результатом неудачного освоения ребенком управления движением, и отсутствием своевременных контрмер.

Эти контрмеры очень просты: для начала надо научиться создавать ситуации, в которых нет патологического тонуса.

В подавляющем большинстве случаев фиксирующий тонус который принято называть спастикой, является адаптационным. Вернее сказать признаком позной дезадаптации.
Встречаются конечно и случаи внеситуационно высокого тонуса, который сохраняется даже во сне, но достаточно редко.

Здоровые люди тоже пользуются фиксирующим тонусом, но в норме он подчинен позному, и образуется как реакция на внешнее силовое вторжение в позу, обеспечивая ее сохранение.
У ДЦП-енка позоопределение нарушено и спастика его замещает.

Все переспективы связаны с развитием позотонических реакций, которыми можно заниматься только "мимо" спастики.

Мда, получается очередная "отдельная тема" внутри "отдельной темы".

Так что же все это значит в отношении пронаторных установок?

Значит это то, что ДЦП-енок, не справляясь с организацией баланса между пронацией и супинацией, "загоняет" кисть в крайнее положение, которое легче контролировать и там ее и оставляет.
Если не вмешаться в дело, то там кисть и останется на всю жизнь.

По двум причинам:
– потому, что пронаторы укоротятся;
– потому, что возможность супинации просто за неупотреблением забудется, и потому, что что делать с супинированной кистью ребенок не будет знать.

Поэтому борьба с пронацией стоит на трех китах.

1. Надо постоянно пользоваться супинированной кистью.
2. Надо налаживать регуляцию баланса пронаторов и супинаторов.
3. Надо поддерживать возможность супинации.

Именно в таком порядке значимости потому, что если делать первое, то очень вероятно не потребуется заниматься вторым и третьим.

Дело в том, что супинированное положение кисти функционально настолько важно, что освоивший его ребенок очень активно его поддерживает сам.

Но мы же вроде про контрактуры?

К сожалению постоянно приходится рассказывать, что человек не конструктор ЛЕГО, в котором что куда воткнул, то там и держится.

Разработка контрактур не чисто механическое занятие растяжения тканей.
Не тянутся они, не умеют.
Строма (так называется соединительнотканный каркас тела в котором висят все функциональные ткани) тупая и достаточно жесткая штука, которая умеет только либо выдерживать нагрузку либо рваться.

Разработка контрактур происходит за счет перестройки стромы под "заказ", когда соответствующие инстанции начинают понимать, что ограничение в теле должно быть в другом месте и выдавать соответствующие указания.

Поэтому нормально разработка контрактур должна включать как можно более развернутый запрос отсутствующего объема движения.
Некоторые подробности можно найти в тексте. (Ура! Первый раз не пришлось писать, что это очередная "отдельная тема"!)

Опишем как-же эту конкретную контрактуру разрабатывать.

Для начала надо освоить правильный захват.

Для этого наложим свою руку на запястье ребенка так, чтобы ладонная поверхность Вашей кисти легла поперек тыльной поверхности запястья ребенка, пальцами в сторону лучевой кости и зацепимся пальцами за лучевую кость, а ладонью упремся в локтевую.

Ох, сколько букв! Извините, короче не получилось ... .

Для начала проделайте все это с собственными руками и попробуйте подержать сильно натянутыми свои пронаторы, чтобы обнаружить, что:

– сам захват может быть довольно неприятным;
– ощущения, возникающие при натяжении тоже не большой подарок.

Этот опыт поможет Вам убедится, что ребенок нуждается во всяческой эмоциональной поддержке во время растяжки.

Кроме того, Вы обнаружите, что нужно еще контролировать локоть.

Есть еще другая возможность, "раскатывать" руку на бедре, но она реальна только при небольших ограничениях супинации.

Освоились?

Теперь надо отработать игры, в которых доступные на сегодня движения пронации-супинации, вами, при доступном участии ребенка, производимые, функциональны, хорошо сенсорно обеспечены и их многократные повторы сюжетно оправданы.

После чего обычно не составляет труда найти способ дать ребенку убедиться, что если объем движения будет немножко больше, то, по сюжету! будет лучше.

Например можно зажать в руке палку и за счет супинации стучать по правильно поставленному барабану в ритме любимой песенки.

Вперед, работаем.
Имеет смысл и научиться с точностью до нескольких градусов оценивать имеющееся скручивание и регистрировать прогресс. Он сильно быстрым не бывает.

Параллельно выстраиваем и управление пронацией-супинацией и использование этого движения.

Практичный инструмент – автомобильная баранка. Есть много компьютерных игрушек ей управляемых. Если правильно задавать положения рук и настройки игр, то движение реализуется в очень хороших условиях. Потому, что оно поддержано другими.

И ни в коем случае нельзя супинировать кисть захватом за кисть!
Это типичная ошибка приводящая только к разболтанности лучезапястного сустава, а не к разработке супинации.

24 октября 2008 г.

Основные движения письма.

Выпадение, дефицитарность, или наоборот, избыточная активность любого из основных движений письма искажает, или даже разрушает нормальную координацию писания.
Поэтому эти движения надо уметь выделять и корректировать.

Единственный признак правильности работы кисти -- это ее тотальное вовлечение в любое движение. Поэтому выделение одного движения всегда условно, это скорее большой акцент.

Перечислим основные движения, необходимые для нормального письма:

-- Приведение-отведение плеча (не путать с надплечьем).
-- Ротация (вращение вокруг оси) плеча.
-- Сгибание-разгибание в локтевом суставе.
-- Пронация-супинация (скручивание) предплечья.
-- Сгибание разгибание в запястье.
-- Приведение-отведение кисти.
-- Приведение-отведение большого пальца.
-- Сгибание-разгибание пальцев.

Обычно проще всего, для начала, протестировать все основные движения, а затем позаниматься с проблемными движениями изолированно.

Выделяются основные движения письма следующими способами:

Приведение-отведение плеча:
-- размашистым штрихованием с длиной штриха порядка полуметра.

Для лучшей наглядности, наведите курсор на картинку, кликните на эмблему внизу справа, в открывшемся альбоме выберите режим слайдшоу и поставьте минимальный интервал.

Ротация плеча:
-- горизонтальное штрихование перемещением запястья при фиксированном локте с длиной штриха порядка десятков сантиметров. См. на нижележащих фотографиях горизонтальные штрихи.
Сгибание-разгибание в локте:
-- вертикальное штрихование перемещением запястья с длиной штриха порядка десятков сантиметров.

Штрихование с акцентом на регуляцию давления на кисть выполняется с карандашом под запястьем, или с захватом в кулак.

Пронация-супинация предплечья:
-- любое штрихование с акцентом на регуляцию нажима при положении верхнего конца ручки в районе пястно-фалангового сустава указательного пальца.

Специализированно: штрихование с захватом между средним и указательным пальцами, или большим пальцем.

Сгибание-разгибание в запястье:
-- штрихование в положении кисти на ребре с длиной штриха порядка 5-15 см.
Постановка захвата с положением кисти на ребре.

Приведение-отведение в запястье:
-- штрихование с плоским захватом перпендикулярно направлению предплечья.

Подготовка к плоскому захвату.

Приведение-отведение большого пальца и сгибание-разгибание пальцев:
-- штрихование с плоским захватом параллельно направлению предплечья.

-- штрихование с основным захватом параллельно направлению предплечья. Обратите внимание на объемное движение во всех суставах большого пальца.

Рисунки, получающиеся в результате занятий основными движениями.

14 октября 2008 г.

Что делать с большими пальцами

Упражнения для разных возрастов.
Текст доступен по ссылке.

Проблемы с мышцами больших пальцев у детей

Проблемы с мышцами больших пальцев у детей часто встречаются и оказывают большое влияние на захват, постановку и технику письма.
Текст разделен по техническим причинам и доступен по ссылкам
Часть 1
Часть 2

12 октября 2008 г.

Про укорочение ахиллова сухожилия, плоскостопие, вальгус и многое другое

Проблемы со стопами настолько часты, что изредка встречающиеся здоровые стопы приходится рассматривать как экзотику.

Многие из этих проблем вполне поддаются коррекции, но как правило остаются даже не диагностированными, и обращение за помощью связано обычно не с самой проблемой, а с ее далеко зашедшими последствиями ...

По техническим причинам текст разбит на три части, которые доступны по ссылкам:

Часть I Часть II Часть III

простотак

14 января 2014 г.

Растяжка

Разбор техник растяжки.

Общее оглавление

Краткое оглавление

2.0. Вводная часть

2.1. Опыт 1. Разработка разгибания лучезапястного сустава

2.2. Опыт 2. Растяжка сгибателей пальцев

2.3. Опыт 3. Растяжка разгибания бедра

2.4. Перехитрим, переупрямим и победим в борьбе

2.5. Растяжка тканей

Подробное оглавление

2.0. Вводная часть

2.1. Опыт 1. Разработка разгибания лучезапястного сустава

2.2. Опыт 2. Растяжка сгибателей пальцев

2.3. Опыт 3. Растяжка разгибания бедра

2.4. Перехитрим, переупрямим и победим в борьбе

2.5. Растяжка тканей

Приложения

6 февраля 2009 г.

Мелкие заметки. ДЦП. Надколенник. Удлиннение поднадколенникового сухожилия

6 января 2009 г.

Пара слов про тазобедренные.

29 ноября 2008 г.

Письмо при ДЦП. Часть VI. Учимся не держать II.

Контрактуры пронаторов

24 октября 2008 г.

Основные движения письма.

14 октября 2008 г.

Что делать с большими пальцами

Проблемы с мышцами больших пальцев у детей

12 октября 2008 г.

Про укорочение ахиллова сухожилия, плоскостопие, вальгус и многое другое

14 января 2014 г.

Разбор техник растяжки.

Общее оглавление

Краткое оглавление

Подробное оглавление

Приложения

6 февраля 2009 г.

6 января 2009 г.

29 ноября 2008 г.

24 октября 2008 г.

14 октября 2008 г.

12 октября 2008 г.

14 января 2014 г.

6 февраля 2009 г.

6 января 2009 г.

29 ноября 2008 г.

24 октября 2008 г.

14 октября 2008 г.

12 октября 2008 г.